Système de santé et territoires

Pourquoi et comment refondre le système de santé ?

Créé en 2018 sur une base associative, l’Institut Santé est un centre de recherche appliquée dédié à la refondation du système de santé français, pour faire face au vieillissement de la population, à la chronicité des maladies (diabète, cancer…) et à l’impact environnemental de la filière santé. L’Institut Santé voit trois piliers sur lesquels appuyer cette réforme :

un changement de paradigme qui reconnaît l’importance de la santé dite « globale », dépassant l’enjeu de l’accès aux soins pour intégrer la prévention (nutrition, sport…) et d’autres acteurs que les médecins ;
la santé publique – et non pas l’offre de soin – comme point de départ ;
l’instauration d’une citoyenneté sociale et sanitaire qui réaffirme la place de l’individu dans la prise en charge de sa propre santé.

Il prône en particulier la création d’un service public territorial, sous la gouvernance collégiale d’instances uniques et communes à tous les professionnels de santé, opérant un double décloisonnement sectoriel (social, sanitaire, médico-social) et statutaire (public/privé). La santé publique, peu valorisée, doit devenir l’enjeu central du dispositif souligne Guillaume Bailly.

Renforcer la coopération État – collectivités pour l’accès aux soins

Sur le papier, le système de santé français est déjà largement territorialisé, rappelle François Mengin Lecreulx : agences régionales, communautés professionnelles territoriales, contrats locaux, adaptation des dispositifs aux bassins de vie… Les résultats de cette territorialisation amorcée en 2009 sont cependant décevants, avec de grosses disparités géographiques et de nombreux déserts médicaux. Une coopération renforcée sur l’offre de soin entre l’État et les collectivités semble nécessaire. Dans cette nouvelle organisation par bassin de vie, le niveau intercommunal / métropolitain serait le bon niveau d’une coopération empruntant 4 axes : l’of-fre de soin primaire (médecine de ville), l’offre de soin non programmée (urgences), l’investissement et l’attractivité de la ressource médicale. Au-delà du développement de l’offre de soin, la territorialisa-tion des politiques de santé passe par un travail fin sur les déterminants de santé publique, et par des politiques de prévention ciblées, adaptées aux réalités « populationnelles » et aux spécificités de chaque territoire.

Trois grands enjeux de santé publique pour les territoires

Vieillissement de la population, crise de la psychiatrie, déserts médicaux… imposent de s’intéresser aux déterminants actuels de la santé publique pour pouvoir agir efficacement. Jérôme JUMEL cite une étude de l’OMS qui établit que la santé se joue à hauteur de 5 % sur le patrimoine génétique, de 15 % sur le système de soin, de 25 % sur des facteurs environnementaux (pollutions…) et 55 % sur des comportements individuels plus ou moins déterminés. On voit par là que la santé publique repose majoritairement sur des facteurs sur lesquels les collectivités territoriales peuvent mener des politiques dans le cadre de leurs compétences. Et que, inversement, elle ne repose que marginalement sur l’offre de soin – au demeurant très peu pilotable par la puissance publique (liberté d’installation, concurrence entre hôpitaux publics et privés pour attirer les médecins…), même si la fin du numerus clausus devrait finir par corriger la pénurie actuelle de médecins.

Jérôme JUMEL détaille trois enjeux sur lesquels les métropoles pourraient le cas échéant avoir un rôle régulateur ou incitatif.

Le suivi (populationnel) des malades chroniques (diabète…) qui représente la moitié des besoins de soin, pourrait être assuré par des équipes paramédicales sous le contrôle de médecins. Dans les secteurs fortement pénuriques, de telles coopérations ont pu se mettre en place et fonctionnent bien.
La prise en charge du grand âge doit encore faire sa révolution, impliquant un « virage domiciliaire quoi qu’il arrive ». Les attentes aux urgences sont dues à 40 % à des personnes âgées que l’on ne sait pas où renvoyer en aval de leur prise en charge. Il y a beaucoup de travail pour adapter les logements et l’offre de service à domicile.
La psychiatrie est fondamentalement à revoir : accueil de jour, formation des travailleurs sociaux, prévention au stade de l’enfance et de l’adolescence, insertion dans l’espace public et le monde du travail au même titre que les personnes handicapées seront nécessaires pour faire face à des besoins en forte hausse.

Politiques métropolitaines de santé publique

One health à Nantes Métropole

Après la Ville de Nantes en 2014, la Métropole a posé en 2021 les premiers jalons d’une politique métropolitaine de santé, aujourd’hui bien structurée. Le concept de One Health « une seule santé » , qui promeut une approche intégrée, systémique et unifiée de la santé publique, animale et environnementale, aux échelles locales, nationales et planétaire, est au fondement de cette politique : si les collectivités locales n’ont pas de compétences strictes en matière de santé, de nombreux déterminants de santé dépendent directement et indirectement de leur action.

À l’issue d’une démarche d’évaluation participative (habitants, acteurs de la santé, communes) dont Olivier Parcot détaille les résultats, les axes stratégiques ont été retenus. Les objectifs cibles consistent en un environnement et des modes de vie favorables à la santé ainsi qu’en la bonne santé mentale des métropolitains (besoins identifiés comme élevés dans l’évaluation). Ils impliquent de « fédérer » pour favoriser l’intégration de la santé dans les politiques publiques. Nantes Métropole entend aussi agir pour favoriser l’accès aux soins, en rendant le territoire plus accueillant pour les acteurs de la santé et l’offre plus accessible pour les usagers.

Intégration amont aval de la politique de santé publique à la Métropole de Lyon

À la fois métropole et département, la Métropole de Lyon peut agir en amont sur les déterminants de santé via ses compétences autour de l’air, de l’eau, des sols, de l’habitat, des espaces naturels… et en aval, via ses responsabilités autour de la périnatalité, la protection maternelle et infantile, l’éducation spécialisée, la restauration collective dans les collèges, la prise en charge des personnes âgées ou en situation de handicap ou dépendantes. Elle agit aussi en transversal en faisant bénéficier le territoire des savoir-faire et innovations proposés par les chercheurs, les acteurs sanitaires et le tissu d’entreprises de l’écosystème local et régional qu’elle structure et anime. Anne Jestin illustre ce propos de plusieurs exemples : le maillage des 59 maisons de la Métropole (anciennes maison du Rhône), un partenariat avec les Hospices Civils de Lyon et une stratégie de lutte contre les pollutions comprenant la préfiguration d’une structure indépendante associant des citoyens, des experts et des chercheurs, pour produire des connaissances.

Santé et précarité

L’association Les Forges, créée en 2008, propose de la médiation en santé, consistant à faciliter le parcours de santé des personnes éloignées du système de soin, en « allant vers les invisibles ». Elle promeut autant l’autonomie et la capacité d’agir des personnes dans la prise en charge de leur santé que la prise en compte, par les acteurs de la santé, des spécificités, potentialités et facteurs de vulnérabilité du public. L’association intervient notamment dans le cadre d’un marché public de Nantes Métropole pour faire de la médiation dans certains quartiers. Cécile COUTANT appelle de ses vœux le passage d’une logique de prestation à une logique de collaboration, fondée sur la reconnaissance de l’expertise terrain et de la capacité de l’association à contribuer à l’élaboration des politiques publiques.

L’association Altersoin 44, créé en 2017 par Malika DARMOUNGAR, a constitué un réseau de professionnels de santé bénévoles dans une dizaine de thérapies (ostéopathie, sophrologie, réflexologie plantaire, shiatsu, psychologie, diététique, médecine chinoise…) pour ouvrir aux personnes démunies une offre de soins auxquels elles n’ont autrement pas accès. Cette offre originale, apportée dans un lieu dédié, rencontre un très vif succès, tant auprès des bénéficiaires que des bénévoles, sélectionnés sur leurs compétences mais aussi sur leur motivation – et de fait, ils restent impliqués de manière durable dans le réseau, où ils donnent une demi-journée de leur temps chaque mois. Le tarif varie de 5 € à 15 € suivant les revenus des bénéficiaires. Depuis la création de l’association, Malika DARMOUNGAR a pu observer une forte augmentation de la précarité, avec « beaucoup de souffrance émotionnelle et d’errance ».

Faut-il faire entériner dans la loi la compétence des métropoles en matière de santé ?

Dans une belle unanimité, les DGS répondent à cette question mise en débat par Olivier Parcot par la négative. Rien n’interdit de structurer une politique en mobilisant leurs compétences actuelles au service de la santé. En revanche, risquer de récupérer des responsabilités sur une offre de soin peu voire pas pilotable ne serait pas de bonne stratégie. Ce débat est aussi l’occasion de manifester une certaine incompréhension face à la liberté d’installation des médecins libéraux, soupçonnée d’être responsable des déserts médicaux.

Le CHU et la filière santé

Quel rôle pour les CHU aujourd’hui ?

Les centres hospitalo-universitaires (CHU) remplissent leur triple mission (soin, enseignement, recherche) dans un environnement qui n’a plus rien à voir avec celui de 1958 qui les a vu naître. Ils sont envahis par la demande de soin de proximité : les services d’urgence embryonnaires en 1990 accueillent aujourd’hui 24 millions de patients par an. C’est en partie lié à la faiblesse de l’offre de soins de première instance, la médecine de ville, qui ne répond pas la demande (laquelle va exploser : il est urgent d’agir). Le big bang de la réforme des études médicales (concours) fait que « personne n’y comprend plus rien ». Quant à la recherche, « elle a bien bougé » estime Philippe El Saïr, mais la concurrence internationale est devenue féroce. Cela étant, la réalité est bien moins sombre que ce qu’en disent les médias. Les CHU sont des « réservoirs exceptionnels de talents » qui peuvent devenir des « plateformes stratégiques de souveraineté » et des leviers de développement territorial. Parmi les axes de réforme, l’universitarisation des territoires (maillage plus fin des facultés de médecine) et plus de régulation de l’activité des médecins libéraux.

Le nouveau CHU de Nantes

Le CHU de Nantes (13 000 professionnels, 1 million de patients par an) va déménager en 2027. Le futur hôpital (230 000 m²) est actuellement le plus grand chantier hospitalier d’Europe, dans « une forme pavillonnaire qui plaît ». Un millier de professionnels ont été associés à sa conception. Pour son directeur général Philippe EL SAÏR, ce sont trois projets en un : un projet de construction sur lequel il a réussi à ne pas introduire de modification (sinon adieu tenue des délais et du budget, de 1,25 Mds €), un projet d’organisation avec pas moins de 47 groupes de travail, et l’accompagnement au changement de 10 000 professionnels. Ce dernier se fait avec l’appui des sciences cognitives et comportementales afin d’être sûr de travailler sur les craintes réelles des intéressés. L’enjeu est capital car le déménagement va allonger le temps de parcours des personnels, dans un contexte de pénurie de personnel soignant. Enfin, c’est aussi un défi managérial, avec la gestion concomitante de deux hôpitaux, l’actuel et le futur.

Le quartier de la Santé au cœur de Nantes

Le nouveau CHU est la pièce centrale du quartier de la santé (20 ha) que Nantes Métropole aménage via la SAMOA sur l’Île de Nantes. En plus de concentrer des infrastructures et équipements de pointe, il sera également un terrain d’expérimentation en vraie grandeur pour agir sur les déterminants de santé notamment l’environnement physique (qualité de l’air, qualité des sols, îlots de chaleur, réduction des nuisances sonores, espaces verts…), l’encouragement de la pratique d’activités physiques (mobilités actives, pratiques physique et sportives…), les relations sociales, la qualité du cadre de vie.

Ce futur quartier hospitalo-universitaire a vocation à devenir l’un des plus importants incubateurs européens des innovations santé de demain. Il permet de créer un continuum soin-formation-recherche-développement avec l’hôpital, des facultés de santé accueillant 8000 étudiants en 2030, des laboratoires de recherche et la Station S « pôle d’excellence européen dans le domaine de la santé globale ».

La station S

La Station S (30 000 m²) est un ensemble en devenir de 5 bâtiments offrant un « parcours de résidence à l’innovation en santé » : bureaux, laboratoires et ateliers. Sa construction doit s’achever en 2030. Le biopark (100 000 m²), installé à Saint-Herblain en proche périphérie, permettra l’industrialisation de la filière en accueillant des entreprises plus matures, dont potentiellement celles nées à la Station S, précise Francky TRICHET.

Dans l’Île de Nantes, le bâtiment GINA en cours de construction (4500 m²) sera dédié au numérique (prévention, techbio, santé numérique). Sa réalisation est portée par une SEM qui construit et une SAS qui porte l’investissement (avec le soutien de la Caisse des Dépôts) tandis que sa gestion sera assurée par une autre SEM.

La Fabrique de l’innovation en santé®

L’enjeu du quartier de la santé et de la Station S en particulier est de profiter de l’unité de lieu, facteur clé de succès, pour créer de la valeur en s’appuyant sur des médecins-chercheurs-entrepreneurs.

Pour « embarquer » les futurs 14 000 professionnels du quartier de la santé (50 % de paramédicaux), le CHU a construit une offre de service calé sur la chaîne de valeur, explique Étienne BENDJEBBAR. Cette offre appelée Fabrique de l’Innovation en Santé® permet aux porteurs de projet de progresser de la co-création à l’accès au marché en passant par le prototypage et l’expérimentation. La Fabrique s’occupe également de rechercher pour eux des financements et de sourcer des projets (appels à besoins et idées, marathons d’innovation…), notamment dans les domaines prioritaires que sont la prévention, les populations vulnérables et l’IA, et y compris dans la low tech.

L’accélérateur d’innovation en santé Nextmed à Strasbourg

L’idée d’un campus des technologies médicales a germé à partir de la construction en 2009 du nouveau CHU. Nextmed Strasbourg veut « rapprocher recherche médicale, patients et entreprises ». Grâce aux 1,5 milliard d’euros investis depuis 2009, 1 500 emplois ont été crées, 50 entreprises implantées et 70 en incubation. Le programme immobilier a été concédé pour 15 ans à une SEM pour 30 000 m²en rénovation et constructions neuves et 100 000 m² supplémentaires sont prévus à l’horizon 2030.